‘Wat We Weten en Niet Weten over Cannabisgebruik bij Multiple Sclerosis’
In de afgelopen decennia is het medicinaal gebruik van cannabis uitgegroeid tot een belangrijk onderwerp in het grote drugsdebat. Huisartsen, academici in geneeskunde en biomedische wetenschappen alsook politici zijn hierbij betrokken en elke partij heeft zijn eigen sterke mening over het legaliseren van cannabisgebruik. Tot op de dag van vandaag blijft er ook een opmerkelijke controverse bestaan onder de mensen, voornamelijk door de associate van cannabis met de bekende hallucinerende effecten zoals het ervaren van een ‘high’. Maar wist u dat cannabis al sinds het begin van de menselijke geschiedenis wordt gebruikt vanwege zijn therapeutische effecten? De eerste geschriften hierover dateren uit het oude China, ongeveer 5000 jaar geleden, waar extracten van de cannabisplant werden gebruikt voor medische doeleinden zoals het verlichten van krampen en pijn (1). Dit vond verder ook zijn weg naar de Westerse geneeskunde. Er wordt bijvoorbeeld zelfs beweerd dat Koningin Victoria cannabis gebruikte om menstruatiepijn te verzachten, terwijl keizerin Elisabeth van Oostenrijk, ook bekend als Sissi, het mogelijks innam tegen hoesten en om de eetlust te stimuleren (1). Dankzij moderne ontwikkelingen in de wetenschap is men erin geslaagd om cannabis en de verschillende componenten van cannabis te identificeren, en de therapeutische waarde hiervan te onderzoeken.
Hoe werkt cannabis in ons lichaam?
De bloem van de cannabisplant, Cannabis sativa L., staat bekend om zijn rijke samenstelling van chemische stoffen, waarvan cannabinoïden, flavonoïden en terpenen de drie belangrijkste componenten zijn (2). In 1964 ontdekten de onderzoekers Mechoulam en Gaoni de chemische structuur van tetrahydrocannabinol (THC), de cannabinoïde die verantwoordelijk is voor de psychoactieve werking van cannabis (1). Ze onthulden dat THC specifieke verbindingen kan maken met receptoren op lichaamscellen. Deze baanbrekende ontdekking leidde vervolgens tot de verkenning van een geheel nieuw neurotransmissiesysteem in het lichaam: het endocannabinoïdsysteem (ECS). Dit complex systeem is betrokken bij diverse fysiologische processen in het menselijk lichaam (3, 4). Het werkt volgens een sleutel-in-het-slot mechanisme, waarbij endocannabinoïden dienen als sleutels die ons lichaam van nature produceert en de receptoren zijn de sloten waar deze endocannabinoïden aan kunnen binden.
Het ECS: zijn werking en belangrijkste componenten
De belangrijkste ‘sloten’ in het ECS zijn de cannabinoide receptor 1 (CB1) en receptor 2 (CB2) en bevinden zich wijdverspreid in het lichaam. CB1-receptoren zijn voornamelijk aanwezig in het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) (4, 5); CB2-receptoren worden hoofdzakelijk aangetroffen op immuuncellen en in weefsels die betrokken zijn bij het immuunsysteem, met name de milt. Bovendien worden beide receptoren teruggevonden in andere perifere weefsels waaronder vet- en bindweefsel, het maag-darmkanaal inclusief de lever, en de voortplantingsorganen (4). De wijdverspreide aanwezigheid van de CB-receptoren in het lichaam suggereert hun rol bij het reguleren van diverse biologische activiteiten onder andere cognitieve functies, pijnperceptie, motorische controle, immuun responsen en het energiemetabolisme, met als voornaamste doel om het evenwicht van deze processen te vrijwaren (3). Wanneer het lichaam uit balans raakt, bijvoorbeeld als gevolg van ontstekingen of stress, worden endocannabinoïden zoals anandamide en 2-arachidonoylglycerol (2-AG) aangemaakt en vrijgegeven. Ze fungeren als een chemische boodschapper die binden aan de CB-receptoren en initiëren zo een reactie die gericht is op het herstellen van het evenwicht (6, 7). Verstoringen in de ECS-signalering kunnen echter leiden tot ziekteprocessen van vele uiteenlopende aandoeningen. Zo werden ECS-deficiënties in verband gebracht met depressie, epilepsie, stofwisselingsstoornissen, cardiovasculaire en ook neurodegeneratieve ziekten (3). In dit kader worden exogene cannabinoïden, zoals THC en CBD, afkomstig van de cannabisplant relevant. Hoewel deze plantaardige stoffen een andere chemische structuur hebben dan de endocannabinoïden, kunnen ze toch het ECS activeren door eveneens te binden aan de CB-receptoren. Al deze bevindingen hebben geleid tot een toenemende belangstelling voor het ECS als een therapeutisch doelwit en de ontwikkeling van nieuwe op cannabis-gebaseerde medicatie (6).
De effecten van THC en CBD
THC en CBD zijn de twee meest bestudeerde cannabinoïden, van de honderdend verschillenden die er in cannabis aanwezig zijn. Tijdens eerste onderzoeken naar de effecten van cannabis op het lichaam lag de focus voornamelijk op THC vanwege zijn bekende euforische effecten. Hoewel THC vaak als ‘gevaarlijk’ wordt bestempeld omwille van zijn psychoactieve werking, bleek dat deze cannabinoïde ook enkele therapeutische voordelen heeft, met name als pijnstiller (8). Later kwam CBD meer op de voorgrond vanwege zijn niet-psychoactieve aard. Studies hebben aangetoond dat CBD in staat is om de psychose-achtige effecten van THC tegen te gaan. Daarom bevatten huidige cannabinoïde formuleringen vaak een combinatie van beide. Daarnaast staat CBD ook bekend om zijn vele therapeutische eigenschappen, waaronder het vermogen om angst en stress te verminderen, ontstekingen te remmen, epileptische aanvallen te onderdrukken en mogelijk zelfs neuroprotectieve effecten te hebben (8).
Hoe kan cannabis helpen bij Multiple Sclerosis (MS)?
Verschillende dierenstudies hebben veelbelovende resultaten opgeleverd met betrekking tot het therapeutisch potentieel van cannabinoïden voor MS. Zowel THC als CBD lijken het ziekteproces daadwerkelijk te beïnvloeden in MS-muismodellen door ontstekingen in de hersenen te verminderen en spierspasmen te verbeteren (9, 10). Verder onderzoek suggereert dat CBD ook de opkomst van symptomen vertraagt door de activiteit van bepaalde immuun cellen te wijzigen (9). Deze effecten kunnen worden toegeschreven aan de binding tussen CBD en CB2-receptoren op immuun cellen, wat resulteert in anti-inflammatoire reacties en het bevorderen van herstelprocessen in de hersenen (6). Hoewel sommige andere studies de immunosuppressieve effecten niet konden bevestigen, tonen deze studies wel aan dat cannabinoïden neuroprotectieve effecten hebben die werken via de activatie van de CB1-receptoren (10). THC vertoonde hierbij voornamelijk antioxiderende eigenschappen die ook de dood van zenuwcellen als gevolg van oxidatieve stress kunnen beperken (10). Samengevat laten deze studies zien dat cannabinoïden potentieel waardevol kunnen zijn bij de behandeling van MS.
Symptoomverlichting voor MS patiënten
Spasticiteit en chronische neuropathische pijn zijn twee van de meest voorkomende symptomen, die respectievelijk 80% en 90% van de MS-patiënten treffen (6, 11). Deze symptomen worden vaak ernstiger naarmate de ziekte vordert, en kunnen het dagelijks leven aanzienlijk beïnvloeden. Helaas zijn de medicijnen die momenteel beschikbaar zijn om deze symptomen te behandelen niet effectief bij ongeveer 40% van de MS-patiënten (6, 11). Uit meerdere enquêtes is gebleken dat een groot deel van de MS-patiënten cannabis gebruikt als een vorm van symptomatische behandeling (12-14). MS-patiënten meldden zelf dat hun spasticiteit verminderde en dit werd significant bewezen ten opzichte van de controlegroepen. Echter, wanneer artsen de spasticiteit objectief maten met behulp van spierkrachtmetingen, bewegingsanalyse en neurologische testen zoals de Ashworth-schaal, bereikten deze verbeteringen over het algemeen geen statistische significantie. Hetzelfde geldt voor pijnbestrijding, waarbij slechts een bescheiden effect van cannabinoïden werd opgemerkt. Desondanks zijn sommige onderzoekers van mening dat de resultaten, gebaseerd op zelfgerapporteerde verbeteringen, voldoende bewijs leveren om cannabinoïden te overwegen als mogelijke behandeling voor MS-gerelateerde symptomen. (15, 16). Verder heeft recent onderzoek aangetoond dat cannabisgebruik de niveaus van inflammatoire moleculen in bloedstalen van MS-patiënten kan doen dalen, terwijl anti-inflammatoire moleculen net toenamen (17). Deze bevindingen ondersteunen de positieve invloed van cannabis op MS en stemmen overeen met de immunosuppressieve effecten die eerder waren waargenomen tijdens de dierenstudies.
De reeds uitgevoerde klinische studies hebben echter enkele limitaties. Vaak zijn de deelnemers voor een korte periode behandeld, waardoor langetermijneffecten vooralsnog onduideliijk zijn. Bovendien gebruiken de meeste klinische studies een placebogroep, wat weliswaar essentieel is om de effectiviteit van de behandeling te bepalen. Echter, hierdoor ontbreekt een directe vergelijking met de gangbare eerste-of tweedelijns therapieën, wat betekent dat het moeilijk is om te bepalen hoe de cannabinoïden zich verhouden tot de huidige standaardbehandelingen. Daarnaast zijn er aanzienlijke variaties tussen studies, zoals verschillende doseringen, THC:CBD-ratio’s, toedieningsroutes en andere uitkomstmaten, wat het vervolgens moeilijk maakt om de studies met elkaar te vergelijken en duidelijke conclusies te trekken. Het is daarom belangrijk om eenduidige en uniforme richtlijnen op te stellen voor toekomstige klinisch onderzoeken waarbij cannabis wordt gebruikt. Dit zou de kwaliteit van de studies verbeteren en zorgen voor meer consistentie in zowel de methodologische aanpak als de bevindingen over verschillende onderzoeken heen. Verder onderzoek naar cannabinoïden voor de behandeling van MS is nodig om specifieke CBD:THC formuleringen en doseringsrichtlijnen vast te stellen die optimale therapeutische voordelen met minimale bijwerkingen bieden. Vooral neveneffecten na langdurig gebruik van cannabinoïde geneesmiddelen moeten grondig worden onderzocht, inclusief hun interacties met andere medicatie. Dit is cruciaal om te bepalen of cannabinoïden een gunstige aanvullende therapie kan zijn voor MS of zelfs als een primaire behandelskeuze kan dienen.
Legalisering van medicinaal cannabis.
Er is momenteel een cannabisgeneesmiddel op de markt dat specifiek is ontwikkeld voor MS: Sativex®, ook bekend als nabiximols. Sativex®, een mondspray van een gelijke verhouding van THC en CBD, is het enige legale cannabisproduct dat goedgekeurd is voor het verlichten van hinderlijke spierspasmen, spierstijfheid, en neuropathische pijn bij MS-patiënten in veel Europese landen, zoals Nederland en België, maar nog niet in de Verenigde Staten (6, 18). Hoewel Sativex® legaal verkrijgbaar is op doktersvoorschrift, blijft het gebruik van andere medicinale cannabisproducten grotendeels verboden in België. Het medicinaal gebruik van cannabis is daarom nog steeds beperkt en streng gereguleerd. De discussie over legalisering van medicinale cannabis in België is echter gaande, met toenemende druk vanuit de medische gemeenschap en patiëntenorganisaties om de toegang tot cannabis voor therapeutische doeleinden te specificeren en uit te breiden. Voor bijkomende vragen over Sativex® en legaal medicinaal cannabisgebruik kan u altijd een kijkje nemen op https://www.fagg-afmps.be/nl/MENSELIJK_gebruik/bijzondere_producten/speciaal_gereglementeerde_stoffen/verdovende_middelen/faq_cannabis.
Samenvatting
In het kort, veel mensen met MS ervaren symptomen die niet altijd effectief worden behandeld met de huidige medicatie, waardoor sommigen hun toevlucht nemen tot cannabisproducten om enige symptoomverlichting te vinden. Interesse in cannabisgebruik is vooral gegroeid vanwege de gemelde voordelen bij spasticiteit en neuropathische pijn door MS-patiënten zelf. Echter, de resultaten en conclusies van klinische studies zijn nog wat onzeker. Verder onderzoek met gestandaardiseerde richtlijnen is essentieel om de langetermijneffecten en veiligheid van cannabisgebruik bij MS volledig te begrijpen. Een beter begrip en gerichter onderzoek kunnen bovendien helpen om controverses over de therapeutische waarde van cannabis te verminderen. Sativex en andere op cannabinoïde gebaseerde medicatie vertegenwoordigen slechts het begin van wat mogelijk is in de behandeling van MS, en eventueel ook andere neurodegeneratieve aandoeningen, die zouden kunnen leiden tot meer geavanceerde therapeutische oplossingen in de toekomst.
(19)